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　　一、城镇基本医疗保险简介

　　城镇基本医疗保险分为城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。

　　上饶市城镇职工医保于2002年6月启动，城镇居民医保2007年7月启动。参加基本医疗保险须同步参加大病医疗保险，同时我市还建立了“大病关爱”行动（大病医疗保险和“大病关爱”行动是基本医疗保险的补充）。

　　1、城镇职工基本医疗保险

　　参保对象：主要是城镇区域内单位及其职工；无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。

　　新增单位参加城镇职工基本医疗保险时需提供以下资料：《法人证书》和《机构代码证》复印件、营业执照复印件、用工合同、职工花名册、工资发放表和1寸免冠照片2张；个人以灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险需提供以下资料：身份证复印件、户口本复印件和1寸免冠照片3张。原关、破、改国有和大集体企业改制下岗人员需另外提供原改制单位与个人签订的解除劳动关系合同原件。

　　2、城镇居民基本医疗保险

　　参保对象：主要是指城镇区域内未成年人、大学生和其他非从业居民。

　　参加城镇居民基本医疗保险需提供以下资料：1寸免冠照片3张、户口本和居民身份证；享受最低生活保障待遇人员、重度残疾人员、低收入家庭老年人和其他困难人群应分别提供最低生活保障领取证、残疾证和低收入家庭证明等材料。

　　另外，必须注意：需要到医保定点医疗机构刷读个人医保卡进行就医。

　　二、门诊特殊慢性病

　　门诊特殊慢性病

　　1、病种

　　城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病暂定为18种：（1）恶性肿瘤；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）帕金森氏综合征；（5）慢性肾功能障碍（尿毒症期）；（6）器官移植后抗排斥治疗；（7）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状支架置入术后）；（8）精神病；（9）血友病；（10）高血压病Ⅲ期；（11）糖尿病并发症；（12）慢性肝炎；（13）慢性支气管炎；（14）肝硬化；（15）慢性晚期血吸虫病；（16）慢性阻塞性肺气病；（17）类风湿性关节炎；（18）结核病需全程化疗。患多种门诊特殊慢性病种的，每人限申报两种病种。

　　2、申报指南

　　已参加上饶市城镇职工医保的参保患者，向我院医保科提供相关申报材料（出院小结或专科医院出具的精神病疾病证明书和连续的诊疗记录）；

　　医保科初审后，指导患者或家属填写《上饶市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊申请审核表》；

　　医院各类有关人员签字、盖章，于每月前五个工作日将所有申报人员资料统一报送上饶市医保经办机构审批；

　　上饶市医保经办机构组织专家审批通过上机后，医院取回资料并电话通知患者或家属领取审核材料。参保人于次月享受相关待遇；

　　在医院就诊时，主动向医生和收费人员出示您的医保卡和特殊病种病历，以保障正常享受特殊病待遇。

　　3、精神病鉴定标准

　　一组由不同原因引起的大脑功能紊乱，存在认知、情感、意识和行为等精神活动不同程度障碍，现实检验能力和学习、工作、社会适应能力受损，甚至出现危害自身及家庭和社会的行为。包括：精神分裂症、情感性精神障碍（含躁狂、抑郁症等）、器质性与躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质所致的精神障碍、应激相关障碍、躯体形式和神经症性障碍、痴呆等（需提供精神病专科医院疾病证明、病历复印件等相关证明材料）。

　　4、享受待遇

　　城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病患者在个人账户用完后，先由个人自付15%，然后按相应的住院比例报销，并纳入统筹基金年度内最高支付限额管理。

　　城镇居民基本医疗保险门诊特殊慢性病种分为二类，第（1）至（7）种类，第（8）至（18）种Ц类；患两种门诊特殊慢性病的限额以核定的病种限额累加计算；门诊特殊慢性病执行住院报销比例并纳入统筹，不收起付线。

　　三、基本医保住院流程及报销

　　上饶市城镇职工居民医保患者住院就医指南

　　城镇职工居民医保患者审核报销所需提交资料

　　1、医保卡

　　2、身份证（16岁以下用监护人身份证）

　　3、住院发票

　　4、三特单

　　5、住院费用清单

　　6、疾病证明书

　　7、住院小结

　　8、身份确认表

　　上饶市各县市区医疗保险管理局地址

　　住院费用不予报销情况

　　发生以下情况的住院费用不予报销：规定时间内未到医保局备案的；未经批准市外转院的；发生外伤时没在24小时内报告医保局的；应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三责任人负担的；应当由公共卫生负担的；酗酒、自杀自残、非财政供给体制的单位职工生育费用；中途参保、中断参保补缴期所发生的医疗费用；不遵医嘱拒不出院、挂床；医保证、医保卡遗失后未挂失期间所发生的费用；其他不属基本医疗保险基金支付范围的费用。

　　四、大病医疗保险

　　大病医疗保险是由经过人社部门按规定进行招标后，中标的保险公司承办。在我市行政区域内，凡参加了城镇职工、居民基本医疗保险的各类参保人员，均应同步参加城镇职工、居民大病医疗保险。

　　大病保险的保险金额和比例：

　　1、参加城镇职工医保的：超过基本医疗保险封顶线以上的费用（2014年度为7万元），由保险公司按照市内就诊90%标准理赔医疗费，属市外转诊按80%标准理赔医疗费。2014年度保险公司每人每年累计支付金额最高以28万元为限（含基本医疗保险封顶线）。

　　2、参加城镇居民医保的：超过基本医疗保险封顶线以上的费用（2014年度为5万元），由保险公司按照市内一、二、三级医院80%、75%、70%，市外转院60%的标准理赔医疗费，2014年度保险公司每人每年累计支付金额最高以15万元为限（含基本医疗保险封顶线）。

　　3、今后将根据本地经济发展状态，适时调整最高支付限额及理赔比例。

　　五、“大病关爱”

　　大病关爱资金主要从职工和居民大病保险保费中让利，定点医院、定点药店的捐助以及社会各界的捐赠，个人不需要缴费。

　　参加了城镇基本医疗保险和大病医疗保险，年度内个人自付医疗费用较高、超过家庭或个人可支配收入且影响家庭生活、致使家庭陷入困境的参保人员，可以申请“大病关爱”解困资金。

　　患者或家属属于次年3月31日前向参保所在地医疗保险局提出上一医保年度医疗费用的书面关爱申请，并同时提供参保者年度发生的医疗费用材料、个人信息资料和家庭收入证明。经过审核，对符合救助条件的职工和居民自付费用超过家庭可支配收入部分分别按60%和50%的标准发放关爱资金。参保职工和居民个人年度大病关爱资金的最高发放额度分别为7万元和5万元。当年申请大病关爱的总金额超出筹集资金总额的，按筹集资金总额占申请金额的比例发放关爱资金。

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