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　　１资料与方法

　　１.１研究对象与研究者

　　急诊科固定的１５名医师既是研究对象，也是研究者。其中，男１０名，女５名；副主任医师４名，主治医师８名，初级医师３名；来急诊科工作以前从事其它临床专业３年～１８年，到急诊科工作已１年～１６年。研究分工：由科主任、病历质控员、教学干事共３人组成“研究小组”，负责研究方案的总体设计、日常督导、全科性研讨和汇总分析；４名二线医师负责本班组的组织实施。

　　１.２研究步骤与分组

　　（１）利用２００９年１０月～１２月共３个月时间，组织急诊科医师反思、归纳急诊临床工作的特点，探寻这些特点对急诊临床决策提出的客观要求。进而研习有关临床决策方法的文献，掌握适合急诊临床需要的决策方法。

　　（２）在２０１０年１月～１２月历时１年的日常工作中，强化急诊医学临床决策方法的训练和运用。

　　（３）对比２００９年１１月～１２月（训练前组）和２０１０年１１月～１２月（训练后组）急诊抢救病例在决策方法上的差异。入选病历经ＡＰＡＣＨＥＩＩ评分均≥１５分、且最终有确定性诊断。

　　１.３急诊临床的特点和对策

　　急诊科医师通过对急诊患者、急诊科的设施条件和技术能力、急诊工作的任务目标等因素的综合分析，在与门诊和病房工作的比较中，形成了对于急诊工作特点的下列认识：

　　１.３.１患者轻重混杂：多数患者认为“发生在自己身上的伤病是最重、最急的”。如何根据伤、病的轻重缓急给予患者及时适当的治疗呢？首先需要“独特的急诊医学临床决策———优先分拣”［３］。先由分诊护士参照《急诊科分诊标准》进行分诊，再由急诊医师敏锐甄别、妥善处置———分拣决策的复杂性。

　　１.３.２急性病患者多：不少患者病情急迫，多数家属心情急躁。如何应对？“急诊三快”———快接诊、快诊断、快处置———临床决策要积极、快捷、果断。

　　１.３.３患者的信息不充足：

　　（１）患者突如其来，陌生面孔多，对既往病史常常全然不知；

　　（２）急性病患者发病突然，在疾病的早期阶段就诊，尚未展示出疾病的全貌；

　　（３）生命垂危或“病感”强烈或合作性差，使问诊受到很大限制；

　　（４）由于“时间早”和“时间短”，又限制了辅助检查的实施和信息的获取。凡此种种，使得患者的信息不充足。医师的认识过程，“直行速获而可以永终”几无可能，而是充满曲折、变化和自我否定的过程———临床决策的艰难、多变和频繁。

　　１.３.４病种繁多：据统计，当前已知的人类疾病达１万种以上，临床症状达１０万种以上。我科奉行“任何公众认为需要紧急处理的伤病状态”来者不拒的原则———认识对象和临床决策内容的多样性。

　　１.３.５患者随机性大：时有“急诊风暴”———几个危重患者接踵而至，诊室内一片呻吟、呼救声。应力求做到一个医生能够同时处理５个～７个患者［２］———善于“注意”的分配和转移，熟练、清晰地做出决策。

　　１.３.６急诊科的诊疗活动处于开放状态，急诊医师承受着来自患者病情和患者家属的双重压力，甚至随时有受辱被殴的危险。应努力做到“卒然临之而不惊，无故加之而不怒”———临床决策在高压下、在干扰中进行。

　　１.３.７急诊工作目标的有限性：对于非急症和急性轻症患者，诊治不求完备无缺，但求应对确当；对于大多数急性危重症患者来说，急诊科是首诊科室而非终端科室，基本任务（目标）是：危重症的早期识别，初始救治（抢救生命、缓解症状、稳定病情），形成初步诊断和妥善安置———临床决策有所为、有所不为。如果说每一个患者都是一道待解的“题”，那么，门诊和病房医师通常是在“做作业”，环境较安静，时间较从容；而急诊医师宛如在考场上“答卷”，情势之急迫和时空之局限又如在索道上的缆车里抢险，局促而危险，其临床决策理应快捷、优化并能顺势修正。

　　１.４研习文献，掌握急诊临床决策的常用方法

　　基于急诊临床的特点，集体研习有关文献。其中下列３种为必读文献：（１）徐腾达、马遂：急诊医学临床决策［２］，藉以掌握急诊临床决策方法的概念和实施要领；（２）沈洪主编：《急诊医学》［４］，据以编制用于诊疗决策的“信息模块”和“流程图”；（３）李春盛主编：《急诊科疾病临床诊疗思维》［５］，研读其中部分病例，分析其决策方法。工作中，我们主要强化了下列４种决策方法的训练和运用。

　　１.４.１模式识别法（ｐａｔｔｅｒｎｒｅｃｏｇｎｉｔｉｏｎ）：医师的记忆库中有相关病症的“信息包”，通过整合患者资料能即刻做出病症识别。此法简捷、迅速，便于急症的快诊断、快处置，但需经过“复查”以避免“锚定”偏倚和“确定”偏倚。为了配合此法的实施，我们参照《急诊医学》［４］，编制了１０个症状单元的“信息模块”：心脏骤停，急性胸痛，急性头痛，急性腹痛，呼吸困难，消化道出血，头昏与眩晕，急性意识障碍，抽搐，急性过敏反应。每个“信息模块”由若干体现疾病特征的“信息包”组成。例如急性心肌梗死（ＡＭＩ）的“信息包”被概括为“２／３⊿”，意指在缺血性胸痛、特征性的心电图改变和心肌坏死标记物升高３项中具备２项即可诊断为ＡＭＩ，但须注意下列特殊情况：疼痛部位不典型者；无痛性ＡＭＩ；以下列各组症状起病者：原因不明的胸闷、呕吐、出汗，突发急性左心衰或严重心律失常，原有高血压病者突然出现血压显著下降或休克，突然出现抽搐、意识障碍等。

　　１.４.２运用规则法（ｒｕｌｅ－ｕｓｉｎｇａｌｇｏｒｉｔｈｍ）：医师对面临的临床问题虽不能马上识别，但对此类问题有较深入的理解。在此基础上，运用已有的规则（流程图、临床路径、启发式方法）循序进行诊疗处理。适用于不典型、少见症群的识别，尤适用于经典病症的处理。为了配合此法的实施，我们参照《急诊医学》［４］，编制了２０组“流程图”：心肺复苏，急性冠状动脉综合症，心房纤颤，宽ＱＲＳ心动过速，心动过缓，高血压危象，急性呼吸困难，急性肺水肿，可疑急性肺栓塞，上消化道出血，晕厥，昏迷，脑卒中，抽搐，糖尿病酮症酸中毒，有机磷中毒，一氧化碳中毒，休克，多发伤，妇产科急腹痛。

　　１.４.３假设－演绎法（ｈｙｐｏｔｈｅｔｉｃｏ－ｄｅｄｕｃｔｉｖｅ）：根据有限的临床资料，迅速产生诊断性假设→进一步搜集资料，评价假设→修正假设→假设得到验证→临床处理。此法严谨，但费时过长，仅适用于病情复杂又不甚紧急的情况。我们参考《急诊科疾病临床诊疗思维》［５］中的部分病例资料，分析其思维过程，探求其决策路径，习练之用。

　　１.４.４事件驱动法（ｅｖｅｎｔｄｒｉｖｅｎ）：在初步诊断建立前即给予患者的症状和体征针对性治疗，力求尽快稳定病情，尽快排除可能存在的最坏情况，为进一步完善诊察以明确诊断争取时间和条件。此法最适于病情危急又一时难以明确诊断的患者。至于“排除可能存在的最坏情况”，我们主要采用“危急值”判读、“降阶梯”排查凶险性疾病（如ＡＭＩ、主动脉夹层、急性肺栓塞、致命性心律失常、重度中毒、严重闭合性创伤、妇产科急症）等方法。

　　１.５临床决策方法的运用与评判

　　（１）通过经常性复习，熟记上述四种决策方法和相关的“信息模块”和“信息包”，达到“复现”水平。将“流程图”的部分内容“上墙”、全部内容装订成册，起码达到“熟悉”水平。

　　（２）在每一份抢救病历的小结部分，增写分诊、诊断、治疗、安置诸环节使用了何种决策方法，有何新的体会。

　　（３）在每日的晨会上，交班医师介绍有借鉴价值病例的决策方法并现场交流。

　　（４）在每次主任查房时，梳理决策过程，比较不同病例间在决策方法上的异同。

　　（５）在每周的病例讨论会上，把决策方法的运用和得失作为一项重点内容深入讨论。

　　１.６观察指标

　　“研究小组”仔细分析进入急诊抢救室后最初２ｈ内的诊治流程，参照主持抢救医师当时标记的决策方法，明确其实际采用的主要决策方法及有无决策失误。比较４种主要决策方法在“训练前组”和“训练后组”的应用比例，并比较两组决策失误的发生情况。

　　１.７统计学处理

　　采用ＳＰＳＳ１１.５统计软件进行数据处理。训练前、后两组临床决策方法总体概率分布的比较采用２×Ｃ列联表卡方检验，训练前、后两组失误率比较采用四格表法。以Ｐ＜０.０５为差异有统计学意义。

　　２结果

　　可见，经过１年余的临床决策方法的强化训练，模式识别法和运用规则法的使用比例明显提高，假设－演绎法的使用比例明显降低，而事件驱动法则无明显变化，意味着决策效率有了提高。另外，在进入抢救室后的最初２ｈ内的诊疗中存在明显失误者，在“训练前组”为１６例（６.５％），“训练后组”为１５例（５.９％），２＝０.７７３，Ｐ＞０.０５。意味着在提高决策速度的同时，决策质量无明显变化。

　　３讨论

　　医学是一门问题解决型学科。急诊医学要解决的问题急缓错综、难易混杂，通常是时间紧、任务重、难度大。接诊、诊断、处置以及患者安置的“速度”和“质量”是衡量急诊临床工作优劣的两个核心指标。如何提高急诊工作的“速度”和“质量”？有学者指出：“在急诊科最重要的临床工作不是诊断性检查或药物处方、急诊操作，而是急诊医学临床决策”［２］。我们在实践中也意识到：临床决策存在于从接诊到患者安置整个流程的每一个“节点”、每一个“环节”，是决定诊疗方向正确与否和其效率高低的关键因素。鉴于此，我们通过在日常工作中强化急诊医学临床决策方法的训练和实践，优化了决策模式，提高了诊疗“速度”，取得了“事半功倍”的效果。急诊医学临床决策是充满风险的“不确定型决策”，其临床思维侧重系统性［６］而非还原性、侧重功能而非解剖结构、侧重逆向思维和“时间窗”概念［４］。其决策方法亦应体现出相应的特点。我们选取了４种适宜的决策方法重点研习，提高了决策的自觉性，也促进了医师的角色转换。决策方法是抽象的，而决策过程是具体的。我们在历时一年余的强化训练中，以决策方法为纲，统领数十个“信息包”和“流程图”，以方法整合知识，以知识支撑方法，提高了医师的临床决策能力。在本研究的结果中，决策的“失误率”没有明显下降，逐个分析失误的具体原因，涉及急诊医疗服务体系各环节的衔接，涉及急诊科设施条件的局限，涉及医、护、技团队的配合，更多的是涉及医师自身。如欲提高决策的“质量”，就急诊医师而言，仅仅熟悉临床决策方法还是不够的，需要全面提升医师的知识、能力和素质。

　　毫无疑问，急诊医师也应具有“倒置的Ｔ字形”的知识结构和驾驭这些知识的心智技能以及运用知识的操作技能，但在内容上又有不同于其它专科医师的特点：投身急诊医学的价值取向，强健的身体素质，既作“百灵鸟”又作“猫头鹰”的生物节律，临危不惧、处变不惊的良好心态，这些应是急诊医师的基础素质；宽厚的基础理论，广博的疾病知识，熟练的操作技能，见微知著的洞察力，善于配合和沟通的性格，这些应是急诊医师的专业素质；敏捷、高超的临床决策能力，应是急诊医师的特质。

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